2020年上半年，丰宁县医疗保障局在上级部门和县委县政府的正确领导下，坚决落实新型冠状病毒肺炎各项防控措施，全力做好疫情防控工作。以医疗保障救助扶贫为重点、以加强基金监管为主线，以参保人满意为目标，重点抓扩大参保覆盖面、强化基金管理、规范信息化建设、提升经办服务能力，锐意进取，扎实工作。现将上半年工作总结如下：

一、医疗保障救助扶贫工作

为进一步贯彻落实省、市医疗保障部门关于医疗保障扶贫工作的部署要求，加快推进医疗保障扶贫重点任务落实，县局党组多次召开会议，研究部署2020年度医疗保障扶贫工作；将全年任务以清单方式进行分解细化，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，层层压实责任，制定了《丰宁满族自治县医疗保障局2020年度医疗保障扶贫工作实施方案》和《丰宁满族自治县医疗保障局2020年脱贫攻坚巩固提升年工作方案》，并按照职责分工，逐级签订了目标责任书，确保医疗保障扶贫政策落到实处。

（一）农村建档立卡贫困人口医疗保障制度全覆盖。对贫困人口实行动态管理，加强信息共享和数据比对，做到信息精准。及时根据县扶贫办提供的农村建档立卡贫困人口信息，将符合条件的农村建档立卡贫困人员纳入医疗保障救助扶贫政策实施范围。截至6月30日，农村建档立卡贫困人口在我县参加城乡居民医疗保险共计98903人，实现贫困人口全部参保和个人缴费部分财政全额资助“双百”目标。

（二）“一站式”报销服务。在统筹区内实现农村贫困人口市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。统筹区域外住院患者，在办理转院和异地就医备案手续情况下，可在就医地定点医疗机构直接结算的，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。截止6月30日“一站式”结算共计227262人次。

（三）门诊特殊病管理服务。1.加强政策宣传。一是结合4月开展的“打击欺诈骗保维护医保基金安全”宣传月活动和医保基金集中排查整治工作，印发医保政策问答手册、贫困人口医疗保障救助相关政策解读折页、门诊特殊病评审流程折页等方式进行宣传。二是将基层医疗机构和乡镇社保站作为前沿工作阵地，利用医疗保障救助工作政策展板、发放门诊特殊病认定及不予认定告知书等方式宣传医保政策。2.进一步规范了门诊特殊病管理工作。县政府办印发了《关于进一步规范建档立卡贫困人口门诊慢性病管理工作的紧急通知》，进一步明确了各部门职责任务，规范了筛查、初审、评审认定工作流程，确保筛查全覆盖，“不漏一人”。3.继续坚持门诊特殊病评审认定长效机制。继续坚持门诊特殊病认定随时申报、随时受理，按月评审的长效机制，在丰宁县中两院住院，疑似符合慢病认定条件的患者，每月由县中两院协助患者组卷上报医保局审批。4.入户评审。针对未住过院，疑似符合门诊特殊病标准，行动不便的，且不能提供相关检查资料的229名贫困患者，采取打破常规，特事特办，组织医疗专家入户现场评审。截止到目前，全县累计认定门诊特殊病24329人，其中贫困人口16364人（甲类：13703人，乙类:2661人），贫困人口评审合格人数占所有门诊特殊病比例为67.26%。

（四）全面排查，确保国考反馈问题整改到位。根据2019年国家脱贫攻坚成效考核反馈的问题，我局高度重视，结合工作实际进行举一反三，自查问题一项，即：对个别建档立卡贫困人口疑似门诊特殊病筛查未做到全覆盖。根据举一反三问题及时采取有效措施，召开了全县健康扶贫工作视频会议，采取以会代训的形式对相关部门、各乡镇、社保站、定点医疗机构、村委会、驻村工作队的人员进行培训，对慢性病管理服务工作进行了再安排再部署。截止4月底，国考反馈问题已经整改完成。

（五）突出重点，强化措施。一是聚焦剩余贫困人口，一户一策、综合施策，确保基本医疗保障达到脱贫标准。对剩余贫困人口建立排查处置长效机制，联合卫健局安排乡镇卫生院对剩余贫困人口的“一站式”结算情况、基本医疗保险个人部分免缴情况、慢性病初筛、初审、认定情况进行兜底摸排，建立台账。各乡镇社保站对剩余贫困人口进行实时监测，发现疑似患有慢性病人员及时筛查并协助申报，并于每月初上报排查情况，根据兜底摸排和每月排查情况，医保局及时做好汇总，按照“缺啥补啥”的原则，落实医保扶贫政策。二是进一步规范建档立卡贫困人口门诊慢性病管理，建立四类台账。进一步明确了各部门职责任务，分别建立明显不符合慢性病鉴定标准人员、疑似符合慢性病鉴定人员、需要上门鉴定人员、外出打工人员四类台账，对评审合格的，发放慢性病证，不合格的出具《不予认定告知单》。三是加强对剩余贫困人口和脱贫监测户的动态监测，实施台账管理，做到“应保尽保”。落实医疗保障任务清单挂牌督战的要求，针对剩余贫困人口、脱贫监测户分别建立了“三重保障”、“一站式”结算台账、门诊慢性病认定台账。同时根据我局职责，对因病导致家庭刚性支出过大，可致贫或返贫的情况，根据设置的预警监测线每月动态排查，及时发布预警，并建立台账，每月上报县防贫中心，防止脱贫不稳定户以及边缘户因病返贫、致贫。四是全面排查，摸清底数，做实普查数据。切实在农村建档立卡贫困人口全员参保、个人缴费部分财政全额资助、“一站式”结算上下功夫。组织社保站对辖区内所有建档立卡贫困人口（含脱贫享受政策）进行精准排查，做到不漏一户、不漏一人、不漏一项，排查中积极宣传医保扶贫政策。并根据普查中涉及的医保扶贫指标，提前收集整理相关的文件佐证资料，做到底数清、情况明、数据准，确保建档立卡贫困人员医疗保障“应保尽保、应资尽资”。为确保做到部门、乡镇、村上下数据一致，医保局及时安排乡镇社保站对2019年末城乡居民基本医疗保险参保人数进行再次核实，并将核实后的参保数据及时上报医保局。我局安排专人通过系统数据进行比对，为推动全县脱贫普查工作提供科学支撑，确保普查工作取得实效。

二、城乡居民医疗保险工作

（一）基金运行的基本情况

1、医保基金预算计划及完成情况：

截至目前丰宁县2020年城乡居民参保录入系统329740人，参保率96.9%。全年应筹集金额26379.2万元。实际筹资 18966.9  万元，中央、省、县配套资金差 7412.3万元。

2、医疗救助资金落实到位情况：

截至目前丰宁县2020年贫困人口数98903人，较去年99568人减少665人，减0.67%。医疗救助资金实际到位5531万元，实际支出5617.06万元（其中提高基本和大病及降低起付线2961.85万元，参保资助2655.21万元）。

（二）财务基金收支情况：

1、上划市级资金4709.29万元。

（1）2020年度大病保险基金上解总计2456万元； （2）省内异地就医费用2020年上半年总计100.33万元； （3）2019年市级各县垫付资金拨付415.99万元；（4）2020年预缴二、三季度跨省异地就医预付金1500.00万元。（5） 2019年市本级垫付资金236.97万元。

2、县内支出  9007.72 万元（1-6月）。

（1）住院拨付资金 6153.86 万元、特殊病门诊拨付资金1369.61万元、一般诊疗费拨付资金94 万元；门诊统筹拨付资金 1390.25  万元。

（2）医疗救助合计拨付资金 2961.85 万元。

（3）财务基金收入 18966.9 万元，实际支出 13717.01万元，基金结余  5249.89  万元。

（4）1-6月份市级定点医疗机构未拨付资金共1597.22 万元。

（三）业务运行情况：

1、系统业务运行情况：受新冠肺炎疫情影响，1—6月份全县医保基金支出和享受待遇人次较上年同期整体运行稳中有降，系统业务报销527493人次，基本基金支付9376.17万元，其中住院报销20426人次，基本基金支付7565.87万元；门诊统筹报销367326人次，基本基金支付449.24万元；特殊病门诊报销43521人次，基本基金支付1264.84万元；一般诊疗费报销 96220次，金额96.22万元。

2、参保居民住院率：6.18%

3、住院实际补偿比：49.53%。

4、县外转诊率：县外转诊率14.63%，统筹区外住院占转诊率50.43%。

5、基金使用率： 35.47 %。

6、医疗保障救助费用：1-6月份提高待遇 227262人次，金额3727.95万元；其中住院提高待遇 12336 人次，金额2166.15万元；特殊病门诊提高待遇17500 人次，金额541.86万元；门诊统筹提高待遇197426人次，金额 1019.95 万元。

三、城镇职工医疗保险工作

（一）医疗保险征缴工作

截止2020年6月末，参保职工为24156人，扩面50人；累计完成428个单位的征缴工作，完成灵活就业人员缴费680人；认真落实疫情期间对企业实行阶段性减征政策，减免2—6月单位缴纳基本账户的一半，现已对264个企业完成减征工作，减征477万元。

截止6月底，对各行政单位、事业单位、企业累计完成征缴金额1.1亿元，其中:基本医疗保险统筹基金收入5291万元，个人账户基金收入5408万元，补充医疗保险基金收入413万元，公务员补助收入14万元。

（二）医疗保险待遇发放工作

职工住院治疗1654人，手工结算住院106人次；县外转诊统筹区内1443人次，统筹区外211人次；发放生育津贴64人，累计发放金额2136096.72元；手工结算特殊病门诊269人次，累计金额1461529.3元；系统审批职工特殊病54人次。

基本医疗保险统筹基金支出2358万元，个人账户基金支出1945万元,补充医疗保险支出150万元，公务员医疗补助支出9万元。基金累计结余 17562万元，其中：基本医疗保险统筹基金累计结余11897万元，个人账户基金累计结余4207万元，补充医疗保险基金累计结余1230万元，公务员医疗补助累计结余228万元。

长期护理险已完成300余个单位，10052人长期护理保险的征缴工作。按照市局要求，长护险保费3283977.4元已于4月20日划转完成。自6月1日正式实施以来，初步申报了12人，受理通过12人，12人已全部录入系统：其中有4人通过养老机构申报。

四、基金监管工作

（一）积极开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。

2020年4月1日至4月30日县医保局通过网络宣传、条幅、宣传栏等群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传，提高公众对打击欺诈骗保认知。活动中，在二小广场、丰宁电视台巡回播放打击欺诈骗保宣传片，组织全局工作人员开展现场宣传，发放宣传折纸、张贴宣传画。

（二）压实责任，严格落实工作任务。

1.按照省市文件要求，我局积极安排部署，迅速将文件精神传达到各定点医疗机构。4月20日将《河北省医疗保障局关于开展定点医疗机构存量问题专项整治工作的通知》进行转发，并对开展存量问题专项整治工作提出严格要求。按照通知要求及年初制定的工作方案，丰宁县医保局召开了打击欺诈骗保、推进存量问题清零，开展自查自纠工作推进会议。成立基金监管排查整治专项工作小组，认真推进工作落实，明确责任到人。

2.按照年初工作计划，丰宁县医保局牵头组织卫健局、市场监督管理局等16名工作人员组成联合检查组，对县域内33家定点医疗机构诊疗、收费等方面问题开展了集中检查。检查中发现问题，结合自查自纠工作，交由各定点医疗机构立行立改，要求其按照所发现问题举一反三，及时、精准开展自查自纠工作。

（三）扎实推进存量问题“清零”和自查自纠工作。

1、存量问题“清零”工作。按照省、市文件精神，我县对相关医疗机构存量问题（2019年10月前互查及自查发现的问题）进行了再排查、再清理，指导相关医疗机构建立存量问题工作台账，经相关医务人员、科室主任、分管院长、医保办主任和医疗机构负责人签字确认，确保存量问题清零。2019年共涉及存量问题414条，追回违规医保基金255.84万元，并已全部存入医保基金账户。

2、自查自纠工作。全县33家定点医疗机构对2018年1月至今的各项收费项目按照省医保局印发的《河北省医疗保障基金检查问题指南》中22大类，446项内容，进行了逐条梳理对照，结合市、县医保局排查整治发现问题建立了自查自纠专项治理台账，经相关医务人员、科室主任、分管院长、医保办主任、主管医保院长和医疗机构负责人签字确认后，上交了自查自纠台账和自查自纠整改报告，相关人员签订了承诺书。按省市排查整治和自查自纠工作要求，我局对管辖定点医疗机构检查中已发现2018年1月1日至今涉共涉及超标准收费、串换收费、无指征诊疗、无指征用药、不实收费、重复收费等方面共314个问题，涉及违规资金10746866.68元（其中市医保局检查问题涉及违规资金6478093.91元，县医保局检查问题涉及违规资金2804088.09元，医院自查自纠发现违规资金1464684.68元）。上述违规资金涉及应退缴患者个人2590319.42元，医院公示后无人领取，按照市医保局要求，经医院申请后暂退于医保基金账户。

经各定点医疗机构对所发现问题进行核实、对比后，现已将违规使用医保基金全部退缴至县医保局基金账户。

五、药品集中采购工作

（一）我县3所公立医院及30所基层卫生院全部在河北省医药集中采购平台采购药品，严格执行网采程序，按照规定时间严格验收，及时入库，按时回款。积极跟进落实组织药品集中采购和使用试点工作，自2019年7月1日实施第一批国家药品集中带量采购工作，严格执行省里统一组织采购要求，及时落实采购回款工作。我县按照省、市统一部署，在2020年6月底已完成报量并回款3706143.41元。第一批带量采购续约工作已全部完成，正在进行尾款清欠工作。2020年4月1日实施第二批32种药品带量采购，已完成协议签订等各项工作，确保此项工作顺利进行，截至目前已完成采购253447.75元并按时回款。

（二）按照三明联盟非一致性药品带量采购工作的政策安排，5月底已完成目录勾选、配送及协议签订工作，6月1日已正式采购,完成86种第三批国家带量采购工作报量。

（三）加快推进完善我省城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，继续做好“两病”药品带量采购政策的落实，截止到2020年6月底共采购“两病”药品13种，采购金额281863.60元。进一步减轻了“两病”患者医疗费用负担，降低了医疗费用。

（四）规范医疗机构药品采购工作，成立专班召开专题会议部署此项工作，及时将文件转发到各医疗机构并做好数据采集及上报工作。

六、医药服务管理工作

（一）医疗服务价格和药品招标采购政策落实

及时传达贯彻落实医疗服务价格政策，进一步明确基层医疗机构医疗服务项目价格政策。积极贯彻落实省、市药品采购政策工作。落实国家第二批国家组织药品集中采购政策以及三明联盟非一致性药品带量采购政策。进一步梳理基层医疗机构医疗服务价格，比对需要进行修订的条款。认真受理了县医院、中医院、妇幼保健院等医疗机构关于医疗服务价格政策的咨询，完成市场调节价格的医疗服务价格的书面告知工作。

（二）加强医疗保障定点医药机构协议管理

根据省、市关于申报基本医疗保险定点医药机构相关文件精神，结合本县实际，拟写了《关于申报县本级基本医疗保险定点医药机构的通知》、《医疗机构申请纳入医疗保障定点提供各项申请表格及评估表》、《零售药店申请纳入医疗保障定点提供各项申请表格及评估表》，经6月12日局务会研究通过，以丰医保字[2020]26号文件印发，分别发至局微信公众号、局工作群、医保微信群、定点药店微信群等。目前对申报定点医药机构的资料审核工作已经完成。

七、规划财务待遇工作

（一）医保信息编码维护工作

根据市医保局《关于进一步做好医疗保障信息业务编码标准信息维护工作的通知》文件时间节点的要求，我股室统一安排部署，及时组织各定点医疗机构和定点药店开展信息的注册、维护工作，保质保量按时完成我县医疗保障信息编码维护工作，并收到市医保局通报表扬。我县共完成109家定点医疗机构、1025名医保医师、649名医保护士、59家定点药店、54名医保药师的信息维护工作。

（二）起草《丰宁满族自治县医疗救助工作实施细则（试行）》为充分发挥医疗保障制度整体优势，全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障制度的统筹衔接，大力提升贫困人口医疗保障救助水平，解决因病致贫返问题，为打赢脱贫攻坚战提供有力支撑。起草了《丰宁满族自治县医疗救助工作实施细则（试行）》并提交县政府常委会审议。6月29日，县政府第八届五十次常务会议审议通过该《细则》，并同意医保局通过政府购买服务方式委托社会第三方开展认定工作。

（三）继续推进“两病”待遇落实情况

目前我县两病进展情况：两病患者认定医院33家，两病患者认定医生总数76人，“两病”患者共认定1106人（其中糖尿病认定165人，高血压病1015人）。

截止到目前，报销9人次（其中高血压报销8人次，糖尿病报销1人次），药品基金支出318.74元（其中降血压药品基金支出299.54元，降血糖药品基金支出19.2元）。

按省、市对“两病”工作的要求，为进一步推进我县“两病”用药及支付进度，对各定点医疗机构用药采购量、“两病”用药支付方式、“两病”认定标准等工作进行了再动员再部署，全县各医疗单位“两病”用药采购量及支付额度与年底考核挂钩。